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Contexte : Dans un contexte global de recrudescence de tuberculose liée à l'épidémie du VIH, l'incidence de la tuberculose continue a diminuer en Guadeloupe entre 1994 et 2001 mais depuis 2003, on observe une augmentation constante de cet indicateur : en 2005, les cas déclarés placent la Guadeloupe au 4ème rang des régions françaises en terme d'incidence et au 31 décembre 2005, le taux d'incidence calculé à partir de la surveillance active s'élève à 9,0/105. Une meilleure connaissance de l'épidémiologie de ces nouveaux cas a semblé utile aux acteurs intervenant dans ce domaine en Guadeloupe : l'Institut Pasteur, le Conseil général (lutte antituberculeuse et observatoire de la santé), la Direction de la santé et du développement social et la Cire Antilles-Guyane.

Objectif : L'objectif général de ce travail est de décrire les caractéristiques épidémiologiques des tuberculoses maladies survenues pendant la période d'étude chez des patients résidant en Guadeloupe. Plus précisément, il s'agissait
1) de décrire la population des malades tuberculeux,
2) d'estimer la part des infections récentes et les facteurs associés à ces infections récentes : cette partie incluait une problématique de recherche sur l'apport de la biologie moléculaire dans la reconstitution des filières de contamination,
3) de décrire les filières de contamination, de diagnostic, le suivi des malades, l'observance du traitement et le dépistage autour des cas. Le travail visait également à développer les liens partenariaux entre les différents acteurs de la lutte anti-tuberculeuse en Guadeloupe.

Méthodes : Les critères d'inclusion dans l'étude étaient la résidence depuis plus de trois mois en Guadeloupe et une culture bactériologique positive de Bacille de Koch signalée par l'Institut Pasteur entre le 1er janvier 1999 et le 31 décembre 2005. Ainsi, l'échantillon d'étude comptait 129 cas. Les données ont été recueillies sur un questionnaire standardisé par les différents partenaires selon leur intervention dans l'étude : Institut Pasteur, médecin, enquêteur. Les données ont fait l'objet d'une analyse statistique descriptive et de tests analytiques le cas échéant, ainsi que d'une analyse qualitative pour les filières de contamination.
Au plan biologique, les analyses faisaient appel à la culture bactériologique pour le diagnostic, à la réalisation d'antibiogrammes pour la détection des pharmaco-résistances, au génotypage pour l'identification de souches génétiquement identiques. Ce dernier type d'analyse avait pour but de détecter, parmi les patients de l'étude, ceux infectés par des souches génétiquement identiques (en grappe) et dont on faisait alors l'hypothèse qu'ils étaient épidémiologiquement liés (faisant partie d'une chaîne de transmission de la maladie). Après une analyse descriptive, une analyse cas-témoins a été réalisée à la recherche de facteurs associés à l'appartenance à une grappe.

Résultats : Dans l'échantillon d'étude (129 patients), la tuberculose touche davantage les hommes : de moins de 60 ans pour les patients d'origine étrangère, de plus de 60 ans pour les patients originaires de Guadeloupe. Tous les territoires de Guadeloupe sont concernés avec une prédominance à Saint-Martin et aux Abymes. La population de malades connaît des conditions de vie précaires marquées par la promiscuité des conditions de logement et un faible niveau de revenus. Les conduites addictives s'observent en faible proportion. Le taux de co-infection VIH/tuberculose s'élève à 24,3 % et le taux de multi-résistance est de 2,3 %. Près de 30 % des patients de l'étude ont consulté plus d'une fois un médecin avant que le diagnostic de tuberculose ne soit posé. Le délai médian entre les 1ers signes et l'accès aux soins est de 75 jours. On peut distinguer dans ce délai : le délai entre les 1er signes et le 1er contact médical d'une part (médiane = 16 jours) et le délai entre ce 1er contact médical et la suspicion clinique de tuberculose d'autre part (médiane = 27 jours). La quadrithérapie recommandée est encore peu prescrite par rapport à la trithérapie. Cette étude décrit un taux de guérison de 55 %, un taux de décès de 15 % et un taux de perdus de vue de 29 %. Une enquête de dépistage autour des cas a été demandée pour 2/3 des patients de l'étude et les résultats étaient disponibles pour un peu plus de la moitié d'entre eux : 6 cas ont ainsi été dépistés. Le génotypage a permis de regrouper 71 patients en 18 grappes contenant de 2 à 9 patients chacune (11 grappes de 2 ou 3 cas). Le génotype des souches des autres patients était unique. Si aucun des facteurs testés n'était significativement associé à une transmission récente (appartenance à une grappe génétique), les personnes de moins de 60 ans et sans antécédents de tuberculose semblent représenter un groupe à risque d'appartenir à un maillon de la chaîne de transmission de tuberculose en Guadeloupe. En revanche, aucune relation n'a pu être mise en évidence entre un retard au diagnostic et l'appartenance à une "grappe", ni entre la résistance aux anti-tuberculeux et l'appartenance à une "grappe". Les enquêtes de dépistage autour des cas réalisées par le service de lutte anti-tuberculeuse ne permettent pas, pour le moment, d'identifier tous les cas de transmission récente de la tuberculose en Guadeloupe : 5 % seulement de l'échantillon était identifié comme cas de transmission récente. Parallèlement, le génotypage identifiait 55 % de l'échantillon comme des cas transmission récente. Enfin, cette dernière technique, couplée à une description détaillée des cas comme celle mise en oeuvre dans cette étude, estimait finalement à 18 % la part des patients appartenant à une chaîne de transmission.

Discussion : La prédominance de grappes de petite taille pourrait refléter des cas importés ou une circulation sporadique du bacille. Le service de lutte anti-tuberculeuse effectue la majeure partie des enquêtes, néanmoins le déficit du retour des informations et peut-être un trop grand manque de rigueur de ces enquêtes réduit ses capacités à détecter et prendre en charge une partie des patients.

Recommandations : Pour améliorer le dépistage des cas, une réflexion pourrait être menée sur son organisation et son contenu à la lumière de cette étude. Le changement de statut des services de lutte anti-tuberculeuse est peut-être un contexte favorable à cette réflexion. Pour affiner les investigations, les résultats du typage moléculaire, effectué de manière systématique, pourraient permettre de renforcer le dispositif. Pour optimiser la prise en charge des patients tuberculeux en Guadeloupe, il apparaît nécessaire de mettre encore davantage l'accent sur la réduction du délai de diagnostic clinique, le suivi médical et l'accompagnement social des patients à leur sortie de l'hôpital, l'information des médecins sur la quadrithérapie : cela passe sans doute par l'amélioration de la coordination entre tous les intervenants.